http://www.jacionline.org/article/S0091-6749(11)01720-9/fulltext
Received 16 September 2011; received in revised form 27 October 2011; accepted 28 October 2011.
20-летняя женщина в анамнезе с астмой обратилась в клинику. Она обнаружила недавно, что беременна и сейчас находится приблизительно на 6 неделе беременности. Это ее первый визит, и она находится здесь с жалобами на одышку, хрипы и ночные пробуждения из-за кашля и озабоченности по поводу принятия ее лекарств от астмы. Она обычно принимает короткодействующие бета-агонисты от 3 до 4 раз в день. Недавно ей был прописан ингаляционный кортикостероид, но она боится его принимать из-за возможных эффектов на плод. Диагноз астма был ей поставлен в 2 года после перенесенной пневмонии. Последние 2 года они получила 2 курса оральных кортикостероидов при приступе астмы. Один из случаев возник после того, как она сходила в гости к другу, у которого было 2 кошки. У нее была одышка и хрипы с чем и была доставлена в больницу. Она говорит, что с тех пор, случаи обострения астмы стали чаще. Последующий распрос выявил, что другими триггерами астмы являются уборка по дому, табачный дым и инфекции верхних дыхательных путей. Она не курит, домашних животных нет, и никогда не обследовалась на аллергию. В анамнезе экзема.
Положительными находками при осмотре рассеянные хрипы в нижних отделах легких на выдохе и эритематозные макуло-паппулярные бляшки в подколенных ямках с двух сторон. Спирометрия показала ОФВ1 75% от прогнозируемого значения, которое увеличилось до 88% от прогнозируемого значения после приема бронходилататора. In vitro исследование на аллергию показало повышение специфического IgE более 100 kU/L для клеща домашней пыли и кошки.
Отношение астмы и беременности и возможного риска при не лечении астмы были обсуждены с пациенткой. Ей было рассказано, что беременные астматические пациенты имеют больший риск осложнений, включая низкий вес при рождении, малый гестационный возраст, преждевременные роды, и преэклампсию во время беременности, и те женщины, которые не контролируют астму имеют больший риск. Основываясь на частоте ее симптомов, у нее неконтролируемая астма. Она согласилась принимать ингаляционный будесонид (180 мкг, 2 вдоха дважды в день) и была проинструктирована в технике. Нежелание пациента принимать лекарства от астмы из страха с возможными побочными эффектами на плода была распознано, но ей было сказано, что риск неконтролируемой астмы для обоих и пациентка и ее ребенка выше, чем риск от применения ингаляционных кортикостероидов во время беременности.
Обсуждение
Обзор
Астма - это одно из наиболее распространенных потенциально серьезных медицинских проблем, которые осложняют беременность, и астма плохо влиять как на качество жизни матери, так и на перинатальные исходы. Недавний мета-анализ значительного объема литературы, охватывающий несколько десятилетий и включающий очень большое число беременных женщин (> 1 000 000 с низким весом при рождении и > 250 000 с преждевременными родами) показал, что беременные женщины с астмой имеют значительно больший риск уровней неблагоприятных перинатальных исходов, включая низкий вес при рождении, малый гестационный возраст, преждевременные роды и преэклампсия.
Механизмы, объясняющие возможное увеличение перинатальных рисков у беременных женщин с астмой, как показали исследования включают: 1) гипоксия и другие физиологические осложнения плохо контролируемой астмы; 2) медицинские препараты, применяемые для лечения астмы; 3) патогенные или демографические факторы (например, раса, этническая принадлежность, курение и ожирение) ассоциированы с астмой, но обычно не являются причиной заболевания или его лечения, такого как аномальная плацентарная функция.
Несколько недавних проспективных исследований показали, что беременные женщины с астмой средней тяжести могут иметь отличные исходы в здоровье матери и плода. В противоположность - субоптимально-контролируемая астма или более тяжелая астма во время беременности могут быть ассоциированы с повышенным риском здоровья как для матери, так и для плода.
Течение астмы может ухудшаться, улучшаться или оставаться неизменным во время беременности, и суммарные данные показывают, что эти вариации течения астмы имеют приблизительно одинаковую частоту. Пациенты с более тяжелой астмой до беременности, имеют большую вероятность ухудшения ее течения во время беременности.
Предположительные механизмы отвечающие за изменение течения астмы во время беременности включают фетальные антигены, половые гормоны и эмоциональный стресс.
В дополнение, инфекции во время беременности могут, конечно, влиять на курс течения астмы у беременных. Синусит - известный триггер астмы - в 6 раз чаще встречается у беременных, чем у не беременных женщин. К тому же, пневмония, как показывают данные в 5 раз чаще встречается у астматиков, в сравнении с неастматиками во время беременности. Приверженность терапии может измениться во время беременности, с соответствующим изменением контроля астмы. Наиболее часто наблюдаемое снижение приверженности - результат беспокойства матери о безопасности лекарственных средств для плода.
Диагностика и оценка
Многие пациенты с астмой во время беременности уже имеют диагноз астмы в анамнезе. Первичная диагностика астмы обычно подозревается на основании типичных симптомов, которые включают хрипы, стеснение в груди, кашель, и ассоциированную одышку. Эти симптомы как правило эпизодические или колеблются в интенсивности и обычно ухудшаются ночью. В идеале, диагноз астмы должен быть подтвержден объективными показателями обструкцией дыхательных путей при помощи спирометрии и которая, хотя бы частично обращалась (>12% увеличение ОФВ1 после пробы с бронходилататором). Наиболее частый дифференциальный диагноз проводится с одышкой беременных, которая встречается на ранних сроках беременности приблизительно у 70% беременных. Эта одышка отличается от астмы отсутствием ассоциации с кашлем, хрипами или обструкцией дыхательных путей.
Клиническая оценка включает субъективные данные и легочные функциональные тесты. У пациентов, кто не принимает контролирующую терапию, полезно оценить уровень контроля. Оценка тяжести или контроля включают определение частоты дневных и ночных симптомов, ограничение физической активности, частоты приема скоропомощных средств и ОФВ1. Женщины с астмой должны тщательно наблюдаться во время беременности, так, чтобы любое изменение в течение ее было замечено и скорректировано терапией.
Контроль и лечение
Определение и избегание триггеров астмы может привести к хорошему самочувствию матери с меньшим количеством приема лекарственных средств. Ранее необследованным пациенам должны быть проведены in vitro (RAST или ELISA) или кожные тесты, для выявления аллергенов, таких как клещ, перхоть животных, плесень и таракан, для специфического контроля окружающей среды и соответствующих инструкций. Курильщицы должны быть мотивированы на то, чтобы бросили, и все пациенты должны пытаться избегать воздействия табака от окружающих или других потенциальных ирритантов, в максимально возможной степени.
Пациенты с интермиттирующей астмой могут пользоваться короткодействующими бета-агонистами, предпочтительно в форме альбутерола, для быстро снятия симптомов бронхоспазма. Два недавних исследования обнаружили, что короткодействующие бета-агонисты ассоциированы с повышенным риском врожденных пороков развития, включая гастрошис и кардиологические дефекты. Остается определить, однако, является ли эти ассоциация противопоказанием для назначения (применения во время обострений), так как обострение астмы в первом триместре беременности ассоциировано с повышенным риском врожденных пороков развития.
Пациенты с персистирующей астмой, контролирующая терапия должна начинаться и проводиться пошагово до достижения адекватного контроля.
Ингаляционные кортикостероиды - основа контролирующей терапии во время беременности. Так как большинство публикаций обнадеживают в безопасности их для гестационного периода, будесонид - рассматривается как ингаляционный кортикостероид выбора при беременности. Важно отметить, что нет данных показывающих, что другие ингаляционные кортикостероиды небезопасны. Более того, ингаляционные кортикостероиды, в отличные от будесонида, можно продолжать принимать пациентам, которые принимали и хорошо ими контролировали астму до беременности, особенно если предполагается, что изменение формулы препарата может ухудшить контроль астмы. Следующие препараты рассматриваются National Asthma Education and Prevention Program в качестве альтернативной, но не предпочтительной терапии персистирующей астмы во время беременности: кромоглин, так как меньшей эффективности в сравнении с ингаляционными кортикостероидами; теофиллин, в первую очередь потому что из-за увеличения числа побочных эффектов в сравнении с альтернативными средствами; антагонисты лейкотриеновых рецепторов из-за наличия нескольких публикаций о гестационной безопасности для людей при их приеме. Хотя оральные кортикостероиды были ассоциированы с возможностью увеличения риска во время беременности (расщепленная губа, недоношенность и низкий вес при рождении), они должны использоваться при необходимости, так как эти риски ниже, чем потенциальный риск тяжелой неконтролируемой астмы. Применение длительнодействующих бета-агонистов предпочитается в качестве дополнения к контролирующей терапии во время беременности. Они должны добавлять, когда симптомы пациентов не контролируется применением средних доз ингаляционных кортикостероидов. Так как длительно-действующие и короткодействующие ингаляционные агонисты имеют схожую фармакологию и токсикологию, длительно-действующие бета-агонисты, ожидается, имеют профиль безопасности такой же, как у альбутерола. Два длительнодействующих бета-агониста доступны: сальбутерол и формотерол. Существуют ограниченные данные наблюдений их применения во время беременности. Возможная ассоциация между длительно-действующими бета-агонистами и увеличенными риском осложнений тяжелой или даже фатальной астмы наблюдалась у небеременных пациентов. Как результат, длительно-действующие бета-агонисты больше не рекомендуются в качестве монотерапии в лечении астмы и доступны в фиксированных комбинированных препаратах с ингаляционными кортикостероидами. Группы экспертов предлагают, что польза от применения длительно-действующих бета-агонистов выше, и перевешивает риски, до тех пор, пока они применяются правильно с ингаляционными кортикостероидами.
Образование - важная часть терапии беременных пациентов с астмой. Каждому пациенту должна быть предоставлена базовая информация об астме и взаимоотношением между астмой и беременностью. Ежемесячные визиты для оценки контроля астмы и приверженности к терапии должны быть рекомендованы женщинам, требующим контроля терапии во время беременности. Каждый пациент должен получить план терапии, включающий, как узнать тяжелый ли приступ, чтобы вовремя обратиться в медицинской помощью.
Пересмотрим случай
Эта беременная женщина с плохо контролируемой, персистирующей астмой согласно руководству NAEPP, как следует из ее симптомов, количества ежедневного использования средств скорой помощи, прерывания сна более раза в неделю, и ОФВ1 менее 80% от ожидаемого значения. Ей изначально был прописан ингаляционный кортикостероид другим врачом, но в настоящее время получает только скоропомощную терапию. Это не удивительно обнаружить не приверженность к терапии в результате беспокойства матери по поводу безопасности лекарств на плод. Одно исследование показало, что женщины с астмой существенно снижают прием своих лекарственных средств с 5 по 13 неделю беременности. Во время первого триместра, отмечалось 23% снижение приема прописанных ингаляционных кортикостероидов, и 13% снижение приема прописанных короткодействующих бета-агонистов, и 54% снижение приема скоропомощных кортикостероидов. После того, как были обучены в отношении потенциального риска неконтролируемой астмы в отношении ее собственного здоровья и угрозы для ее беременности, она получила инструкции в отношении контроля окружающей среды для клинически значимого для пылевого клеща. Ингаляционный будесонид (180 мкг инг, по 2 инг дважды в день) был выбран для нее в качестве ингаляционного кортикостероида, потому что имеются данные о большей безопасности в приеме этого препарата во время гестационного периода. Пациент должен быть также проинструктирован в применение оптимальной ингаляционной технике и должен быть дан персональный план терапии и действий, который включал бы инструкции в отношении графика приема лекарств, дозы скоропомощных средств, в случае усиления симптомов, и когда и как искать медицинской помощи. Было рекомендовано наблюдаться каждые 1-2 недели, до тех пор, пока не будет достигнут контроль над астмой, с последующим ежемесячным осмотром, для оценки ее симптомов и приверженности к терапии, и функции внешнего дыхании. Если ее симптомы будут оставаться неконтролируемыми, ее терапия пошагово должна дополнится длительно-действующими бета-агонистами. К дополнению к вышесказанному, она должна рассмотреть предложение на серию ультразвуковых обследований и антенатальных исследований для мониторинга роста и активности плода, которые обычно назначаются женщинам с умеренно-тяжелой или плохо контролируемой астмой.
Комментариев нет:
Отправить комментарий