Головная боль

Определение.

Синдромы первичных головных болей - мигрень, напряжения и кластерный головные боли. Мигрень и кластерные головные боли - это эпизодические и возвращающиеся состояния. Головная боль напряжения - это обычно эпизодическое, но подобно мигрени, может становиться хронической, возникая ежедневно или почти ежедневно более 15 раз в месяц.

Ни одна из эти первичных головных болей не ассоциирована с очевидным органическим заболеванием или структурной неврологической аномалией. Результаты лабораторных и визуальных исследований как правильно нормальные. И если найдена аномалия во время обследования, то она скорее всего не является причиной головной боли. Аналогично физикальное и неврологическое обследование также обычно нормальное, и любые патологии обнаруженные не связаны с первичной головной болью. Тем не менее во время приступов головных болей кластерных или мигрени пациенты могут иметь некоторые клинические патологии, а многие пациенты с головной болью напряжения демонстрируют напряжение шейных мышц с ограничением движения в шейном отделе, напряжение скальпа или одновременно все.

Вторичные головные боли обычно имеют недавнее начало и ассоциированы с патологиями, обнаруженными во время клинического обследования. Лабораторные тесты и результаты визуальных исследований подтверждают диагноз. Признание головных болей связанных с определенным состоянием или заболеванием - это критично не только потому что определяют лечение обусловленной проблемы, которое обычно устраняет головную боль, но также потому что заболевание, ставшее причиной головной боли может быть жизнеугрожающим.

Распространенность.

Первичные головные боли составляют около 90% всех жалоб головных болей, и из них, эпизодические головные боли напряжения - наиболее частые. Почти каждый имел когда-либо такую боль. Хотя хроническая головная боль напряжения встречается только в чуть более 2% популяции, на его долю приходится большое число визитов к врачу и пропуска рабочих дней.

Несколько эпидемиологических исследований проведенные в различных частях мира отмечают распространенность мигрени от 12% до 18% в популяции. Мигрень в три раза чаще наблюдается среди женской популяции.

Распространенность кластерных головных болей менее определенна. Это необычное состояние обычно случается менее, чем в 0.5% населения, но она не диагностируется и часто принимается за проблему с пазухами как пациентом, так и врачом. Кластерная головная боль случается в 5-8 раз чаще среди мужчин, чем женщин.

Так как три синдрома первичных головных болей как правило начинаются среди людей моложе 50 лет, любой кто старше 50 лет с недавно появившейся головной болью должен более тщательно подвергаться осмотру и обследованию, для определения причинного заболевания.

Патофизиология

Патофизиология мигрени, кластерной и напряженной головных болей не совсем хорошо понятна. Мигрень и кластерные головные боли, считается, первоначально возникают в мозгу как неврологическая дисфункция, с последующим вовлечением тройничного нерва и краниальных сосудов. В кластерной головной боли, наиболее часто, но не всегда, больные имеют гиперактивность парасимпатической нервной системы. Головная боль напряжения может быть первичным центральным неврологическим нарушением, подобно мигрени, или возникать как результат увеличения активности шейных и прекраниальных мышц, вызывающих нарушение сгибание-разгибание шеи, плохая осанка, или тревоги с увеличением сжимания или скрижетания зубов.

Мигрень - это наследуемое заболевание, которое проявляется как эпизодическая нестабильность нейро-сосудистой системы (где участвуют серотонин и другие нейтротрансмиттеры).  Доступность серотонина может быть снижена или нервные рецепторы серотонина или других нейроактивных субстанций могут на время становиться менее чувствительны для этих агентов. Периодически ядра тройничного нерва становятся гиперактивны и возбудимы. Эфферентные импульсы по ветвям этого нерва идут в иннервируемые краниальные сосуды, вызывая высвобождение субстанций, которые стимулируют периваскулярное воспаление и васкулярную дилатацию. Дисфункция других областей ствола мозга и гипоталамуса служит причиной других ассоциированных симптомов мигрени, таких как тошнота, фотофобия и осмофобия.

С прогрессией атак мигрени, воспалённые периваскулярные структуры раздражают нервные окончания тройничного нерва и вызывают афферентный стимул обратно в тройничный нерв в мозгу, становясь причиной их сенсибилизации, а они (нервные окончания тройничного нерва)  затем продолжают выстреливать. Этот процесс называется центральной сенсибилизацией. С продолжением этого циклического процесса, скальп становится болезненным и чувствительным к любому обычному неболезненному прикосновению. Этот результат называется кожной аллодонией.

Несколько ретроспективных исследований предполагают что закрытие открытого foramen  ovale ассоциировано с заметным снижением частоты мигрени с аурой. Овалное окно не закрыто при рождении около 20-25% лиц. Как этот септальный дефект ассоциирован с причиной или запуском мигрени с аурой не известно. Двойное слепое исследование закрытия катетером (или имитация закрытия)  у пациентов овалного окна в мигренозном состоянии было безрезультативным.

Кластерные головные боли - также эпизодическая нервная дисфункция больше вовлекает области гипоталамуса, чем ствола мозга. Существует также значительное увеличение тока крови через внутреннюю сонную артерию на стороне головной боли во время приступа.   

Знаки и симптомы

Мигрень

Большинство пациентов с мигренью не имеют ауры; мигрень с аурой встречается только у 15-20% больных. Аура - это хорошо определяемый визуальный или неврологический  дефицит, длящийся менее чем 1 час и следующий за ним головная боль в течении 1 часа. Большинство визуалных аур с фотопсией (ярких вспышек) наиболее часты. Аура изначально мала, затем увеличивается или движется в поле зрения. Типичная мигренозная аура может происходить без головной боли. Этот феномен происходит в дальнейшем. Иногда, неврологическая мигренозная аура начинается с покалывания или слабости, которая затем распространяется вверх или вниз на конечности.

Многие пациенты с мигренью имеют продромальные симптомы в течении многих часов или даже дней перед самым началом атаки. Эти продромальные симптомы в целом изменяют настроение или личность. Усталость также является общим симптомом, но иногда встречается и гиперактивность.  

Атаки мигрени дляться от 6 до 72 часов. Стучащая, пульсирующая боль от умеренной то тяжелой интенсивности, обычно односторонняя, но у некоторых пациентов встречаются и двусторонняя боль. Боль, вызванная мигренью, усиливается с физической активностью. Фотофобия и фонофобия очень характерны, а чувствительность к запахам реже. Мигрень - это изнуряющая головная боль. Тошнота наблюдается у большинства пациентов, и рвота очень часта. Дегидратация происходит с увеличением боли и нетрудоспособности. Страдающей мигренью просят тишины, обездвиженья и темноты вокруг во время атаки. Приблизительно 60% женщин испытывают тяжелейшие мигренозные атаки с связи с менструальным периодом.  

Головная боль напряжения.

Головная боль напряжения характеризуется генерализованным давлением или чувствительной напряженностью в голове. Уровень дискомфорта обычно от мягкого до умеренного, и не ухудшается с активностью. Хотя тошнота и фотофобия или фонофобия могут случаться, но они не характерные симптомы. Головная боль напряжения классифицируется на эпизодическую (менее 15 дней в месяце) и хроническую (более 15 дней в месяце).

Некоторые пациенты с головной болью напряжения испытывают повышенную мышечную болезненность характеризующуюся чувствительностью скальпа, височно-нижнечнечелюстного сочленения, или скованностью и болезненностью шейных и трапецевидных мышц. Плохая осанка часто является причиной головных болей напряжения. Если нет других причин усиления прекраниальной или цервикальной скованности (или болезненности или ограничения в движения в шеи) во время клинического обследования, то боль происходит из-за центральных или психологических факторов.  

Кластерная головная боль.

Кластерная головная боль вызывается интенсивной болью которая в целом устойчиво  и сверляще располагается за одним глазом. Боль может распространяться на висок, лицо и даже на верх шеи. Она настолько интенсивна, что многие страдающие вышагивают по полу или делают интенсивные упражнения во врем атаки. Атаки коротки (обычно менее, чем 3 часа по длительности) и часто длятся от 30 до 45 минут. Происходят от одного до нескольких раз в день за период от нескольких недель или месяцев, и затем ослабляются, оставляя пациента свободным от болей от трех до нескольких месяцев или лет, но затем возобновляются.

Во время цикла кластерных болей, атаки болей часто происходят в одно и тоже время суток, многие пациенты просыпаются в ранние утренние часы. 80% пациентов, страдающих кластерными болями имеют одностороннее слезотечение с конъюктивальным инъецированием или ипсилатеральную заложенность носа. Эти симптомы проходят с исчезновением атак. Алкоголь навлекает атаку в течение нескольких минут у пациента, находящегося в цикле кластерных болей, но не провоцирует атаку, когда пациент находится в ремиссии.  

Хроническая ежедневная головная боль.

Ежедневная головная боль может быть как хроническая головная боль напряжения, но чаще это комбинация головной боли напряжения и мигрени (тип, наиболее часто встречающийся в клинической практике). Этот тип комбинации головной боли не отмечен в официальной классификации,поэтому может диагностироваться и как хроническая напряжения и как мигрень у таких пациентов. Наиболее часто этот тип комбинации или смешанная головная боль развивается у лиц, изначально имеющих типичные эпизоды мигрени, но у которых они через несколько лет превращаются в хронические ежедневные или почти ежедневные головные боли. Многократные ежедневные  боли становятся причиной частого приема анальгетиков, особенно содержащие опиаты или комбинированные с кофеином или буталибталом. Ежеденевные или почти ежедневные мигренозные боли могут происходить от частого приема эрготамина тартрата или другого триптанового препарата. Этот пример головной боли был назван рикошетной головной болью или лекарственной головной болью.  

Вторичная головная боль.

Вторичная головная боль может быть причиной различных заболеваний. Однако неврологические симптомы или знаки обычно всегда присутствуют до существенных головных болей у пациентов, имеющих массивное поражение в головном мозге.

Височный артериит часто возникает у пациентов, старше 50 лет и может быть ассоциирован со многими типами головных болей. Боль при височном артериите типична, но не пульсирующая и, хотя как правило она концентрируется в висках, но может быть и не локализованной. Усталость и невысокая температура часто присутствуют. СОЭ повышен, и обычно более, чем 60 мм/ч. Диагноз подтверждается биопсией височной артерии, которая показывает гигантские клетки воспаления. Лечение должно начинаться с 60 -80 мг преднизолона ежедневно, как только диагноз подозревается, даже до подтверждения биопсии. Одно исследование предполагает, что метотрексат может быть эффективным в сочетании с низкими дозами стероидов, в то время как другое исследование не показало какого-либо преимущества в добавлении этого лекарства. И если артериит не лечится, то у 20%-30% пациентов с этим заболеванием развивается постоянная частичная или полная потеря зрения в пораженном глазу. Поэтому скорейшее начало лечения существенно.  

Аневризмы не могут быть причиной возвращающихся головных болей, пока они не пережмут черепной нерв. Они манифестируют с сильной боли в момент прорыва. Иногда, артериовенозная мальформация может имитировать мигрень, особенно если она локализована в затылочной доле, но эти повреждения более склонны вызывать припадки или кровотечения. Головные боли с постуральным компонентом нуждаются в оценке для исключения повреждений в задней черепной ямке или состояний с низким церебро-спинальным давлением.

Прекраниальное воспаление такое как, синусит, или ушные инфекции, или зубное заболевание должно быть подтверждено осмотром и из-за последних обычно острое начало. Ночное апное может быть причиной просыпания с головной болью. Системные заболевания, такакие как, эндокринные заболевания, анемия, сепсис или гипертония могут быть ассоциированы с нелокализованной головной болью, но чаще такие состояния обостряют мигрень или головную боль напряжения.

Диагностика.

Диагностика таких первичных синдромов головной боли основывается на анамнезе заболевания и синдромов, описываемых пациентом. После разговора с пациентом, клиницист должен ясно представлять какой тип головной боли у пациента, и является ли это первичным типом или каким-то вторичным синдромом неврологического или медицинского состояния.

Любая найденная аномалия психического или неврологического осмотра должна исследоваться. Лабораторные исследования необходимы для исключения матаболических или эндокринных факторов, которые могут играть значение. Высокий СОЭ у пациентов старше 50 лет с недавней головной болью предполагает височный артериит. Этот диагноз должен быть подтвержден биопсией височной артерии. Сканирования могут быть проведены для исключения интракраниальных причин головной боли или заболеваний, которые могут быть причиной неврологических или видимых аномалий ассоциированных с головной болью. Компьютерная томография параназальных синусов полезна для оценки роли острого или хронического синусита в причине головных болей. Магнитно-резонансная томогорафия в настоящее время лучший способ для осмотра задней черепной ямки и затылочных областей мозга.  

Резюме

- диагноз головной боли наиболее часто ставится на основании истории симптомов.

- головные боли, вызванные заболеванием обычно имеют недавнее начало и проявляются с аномалий осмотра и тестов.

- поиск причинного заболевания головных болей у тех пациентов, в которых она возникла впервые в возрасте старше 40 лет.

- подозревать височный артерии при любой недавней головной боли, начавшейся старше 50 лет.

Лечение.

Большинство пациентов с первичной головной болью требуют лекарственной терапии, однако другие методы могут быть также полезны. Вторичные головные боли разрешаются когда причинное неврологическое или системное заболевание излечивается.

Мигрень.

Некоторые мигрени могут облегчаться использованием холодных пакетов, давлением на виски и сном. Однако большинство пациентов требуют абортивной терапии, а многие - кандидаты на ежедневную превентивную терапию.

Образование пациентов с мигренью для узнавания и избегания провоцирующих факторов помогает снизить частоту атак. Наиболее общими триггерами являются изменения погоды, эстрогенный цикл, яркий свет, сильный запах, стресс, пища, пищевые добавки, быстрый или пропущенный прием пищи.  Пациенты с мигренью чувствуют себя лучше и имеют меньше приступов головных болей -регулярно питаясь и высыпаясь.

Превентивная терапия.

Ежедневная профилактическая медицинская терапия назначается когда мигренозные атаки происходят несколько раз в месяц или очень тяжелые и плохо отвечают на абортивную терапию. Существует шесть классов препаратов которые назначаются для профилактики мигрени: бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), антидепрессанты, противоэпилепитики,  агонист серотонина метисергид малеат. (табл.1). Бета-блокаторы - пропранолол и тимолола малеат, антиконвульсанты - дивалпроэкса натрий и топирамат, и метисергид - единственные препараты, одобренные U.S. Food and Drug Administration для профилактики мигрени. (Метисергид больше не доступен в США). Несколько других антиконвульсантов, такие как габапентин, тиагабин и прегабалин - эффективны при неврологическом типе болей и оценивались по их эффективности в предотвращении, но они показали себя менее эффективными при мигрени. Они широко использовались в клинике для предотвращения мигрени. Токсин ботулина типа А, инъецированный в мышцы черепа также снижал частоту и тяжесть мигреней почти у 50% пациентов. И он не показал высокую эффективность при головных болях напряжения.

Таблица 1: Профилактические лекарственные препараты

Препараты	Ежедневная доза
Бета-блокаторы
Atenolol	50-100 mg
Nadolol	20-160 mg
Metoprolol succcinate or tartrate	50-150 mg
Propranolol	80-240 mg
Timolol maleate	10-20 mg
Блокаторы кальциевых каналов
Amlodipine besylate	10-20 mg
Diltiazem	80-240 mg
Verapamil	180-480 mg
Nimodipine	60-120 mg
Противоэпилептические препараты
Divalproex sodium	250-1500 mg
Pregabalin	50-200 mg
Gabapentin	300-1800 mg
Topiramate	25-150 mg
Zonisamide	100-200 mg
Антидепрессанты
Amitriptyline	25-150 mg
Desipramine	25-100 mg
Duloxetine	30-90 mg
Nortriptyline	25-100 mg
Protriptyline	5-10 mg
Citalopram	20-60 mg
Doxepin	25-150 mg
Fluoxetin	20-60 mg
Phenelzine	15-45 mg
Sertraline	50-150 mg
Venlafaxine	37.5-150 mg
НПВС
Flurbiprofen	100-200 mg
Naproxen sodium	500-1000 mg
Celecoxib	200-400 mg
Indomethacin	75-150 mg
Агонисты серотонина
Methylsergide maleate	2-8 mg
Антисеротониновые/Антигистаминные
Cyproheptadine	4-12 mg

Абортивная терапия.

Все пациенты с мигренью нуждаются в приеме абортивных препаратов, вне зависимости от того, принимались ли в качестве профилактических средств. (Таблица 2). Для мягких атак, безрецептурные анальгетики (особенно содержащие кофеин) могут быть эффективными. Высокие дозы НПВС, такие как меклофенамат, ибупрофен, диклофенак или напроксен натрия которые также могут быть эффективными во время мягких атак.

Таблица 2.: Абортивные средства для лечения мигрени

Препарат	Дозировка
Комбинированные средства
Isometheptene/dichloralphenazone/acetaminophen	Two capsules at onset, then one or two in 1 hr
Anti-inflammatory Drugs
Ibuprofen	600-800 mg q 4 hr prn
Ketorolac tromethamine oral	10 mg, repeat once in 2 hr prn
Ketorolac tromathamine IV/IM	30 mg, repeat once in 1 to 2 hr prn
Meclofenamate sodium	200 mg, repeat once in 2 hr prn
Naproxen sodium	550 mg, repeat once in 2 hr prn
Triptan Drugs
Almotriptan	12.5 mg, repeat once in 2 hr prn
Eletriptan	40 mg, repeat once in 2 hr prn
Frovatriptan	2.5 mg, repeat once in 2 hr prn
Rizatriptan	10 mg, repeat once in 2 hrs prn
Naratriptan	2.5 mg, repeat once in 3- 4 hr prn
Sumatriptan, oral	50-100 mg, repeat once in 2 hr prn
Sumatriptan, nasal	20 mg (1 puff), repeat once in 2 hr
Sumatriptan, subcutaneous	6 mg, repeat once in 2 hr prn
Zolmitriptan, oral	2.5 mg or 5 mg, repeat once in 2 hr prn
Zolmitriptan, nasal	2.5 mg or 5 mg (1 puff), repeat in 2 hr prn
Триптан/НПВС
Sumatriptan/naproxen	85 mg/500mg at onset and repeat in 2 hs prn
Dihydroergotamine mesylate, IV, IM, and SC	0.5-1 mg, repeat in 1 hr. Maximium dose is 3 mg in 24 hr
Dihydroergotamine mesylate, nasal	1 puff in each nostril, repeat in 15 min. This is the dose for 1 day
Ergotamine tartrate/caffeine, oral	2 tabs at onset, repeat once every 0.5 hr up to a maximum of 5 tabs
Ergotamine tartrate/caffeine, suppository	1/2 to 1 at onset, repeat once in 1 hr
Ergotamine tartrate, sublingual	1 at onset, repeat once in 0.5 hr prn

Революционный прорыв в лечении острой мигрени связан с применением суматриптана сукцината в конце 80-х. Препараты триптана - агонисты, действующие на 1В и 1D серотониновые рецепторы, локализованные в нейронах и церебральных сосудах. Семь препаратов триптана доступны в США: суматриптана сукцинат (оральный, назальный и инъекционный), ризатриптана бензоат (оральный), золмитриптан (оральный и назальный), наратриптан (оральный), алмотриптан (оральный), фроватриптан (оральный) и элетриптан (оральный). Все они очень хорошо переносятся пациентами; однако, подобно эрготамину, триптаны не должны применяться пациентами с коронарной болезнью, периферическим сосудистым заболеванием и неконтролируемой гипертензией. Препараты триптана эффективны в 65-70% пациентов, полностью и существенно снимая мигренозную боль и ассоциированные с  ней симптомы в течение 2 часов после приема. Чем ранее они будут приняты от начала атаки,тем более эффективными они будут. Побочные эффекты обычно мягкие и наиболее частый - головокружение, седация или мягкое стеснение в груди, которое некардиологического происхождения. К сожалению, головные боли повторяющиеся в течение 24 часов в 30% пользователей требуют повторного приема препарата.

Триптаны и другие абортивные средства более эффективны когда принимаются в начале мигренозной атаки до появления центральной сенсибилизации и последующей кожной аллодонии, становящейся упорной. Комбинированное приминение НПВС и триптана может лучше облегчать и даже быть ассоциирована с меньшей частотой возвращения мигрени. Комбинация суматриптана и напроксена сейчас доступна.

Другие эффективные агенты, доступны по рецепту, и включают комбинацию изметептена муката, дихлоралфеназон и ацетоменофен; эрготамин тартрат (сублингвальный) или эрготамин тартрат комбинированый с кофеином (оральный, суппозитории) и дигидроэрготамина мезилат принимаемый парентерально или в форме назального спрея.

Несколько паренетеральных ненаркотических препаратов показали высокую эффективность в абортировании тяжелых мигренозных атак. Внутривенный дигидроэрготамин, прохлорперазин, дивалпроэкс, магний, кеторолака трометамина и стероиды могут быть эффективны в остановке мигренозных атак без прибегания к наркотическим средствам.

Время от времени, скоропомощные средства, такие как опиаты или буталбитала комбинации могут становиться необходимыми, но из-за большого числа привыкания необходимо их применять как можно реже.

Оральные абортивные средства, особенно эрготамины, часто усиливают тошноту и рвоту, что может ограничить их применение. Однако прием метоклопрамида перед приемом абортивного агента сможет контролировать тошноту и увеличивать эффективность абортивного препарата. Другие средства от тошноты также могут быть полезными, включая прохлопреразин, гидроксизина памоат, прометазин и триметобензамин.

Головные боли напряжения

Случайные головные боли напряжения могут быть облегчены горячим душем, массажем, сном и признанием пациентом и избеганием стрессовых факторов. Эпизодические головные боли напряжения обычно хорошо лечатся анальгетиками, такими как аспирин, ацетоминофен и НПВС или комбинациями этих препаратов с кофеином или седативными препаратами. Некоторые пациенты, особенно у которых головная боль напряжения провоцируется стрессом, получают облегчение через технику расслабления или аутотреннинга. При активной программе физической терапии может снижаться хроническая боль в шее, вызванная увеличением спазма шейной мускулатры или неправильной осанкой. Когда головная боль напряжения становится хронической, терапия может быть сложной, особенно если пациент злоупотребляет анальгетиками или опиатами. Лечение не будет эффективным, пока пациент не перестанет часто принимать эти препараты предназначенные для снятия острой боли. Пациенты, страдающие от хронической головной боли напряжения нуждаются в консультации психотерапевт, чтобы он помог определить и проработать давние психологические проблемы.

Большинство эффективных групп препаратов для лечения хронической головной боли напряжения это трициклические антидепрессанты. Амитриптилин, доксепин или нортриптилин - наиболее часто применяются. Они обычно применяются перед сном, так как имеют седативный эффект. Утренняя седация, прирост в весе, сухость во рту и запоры - наиболее частые побочные эффекты. Менее седативные препараты этой группы, включают дезипрамин или протриптилин. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, такие как флуоксетин, сертралин, пароксетин и циталопрам - лучше переносятся и имеют меньше побочных эффектов по сравнению с трициклическими, но они не настолько эффективны в облегчении головных болей, если головная боль начинается в связи с депрессией. Венлафаксин и дулоксетин  - оба  серотониновые и норадреналиновые ингибиторы обратного захвата могут быть полезны при хронических болях, включая головную. Миорелаксанты, такие как циклобензаприн, орфенадрина цитрат и баклофен могут быть полезными временами, особенно при наличии мышечного спазма.  Центральные миорелаксанты, такие как тизанидин часто достаточно эффективны в лечении хронической головной боли как напряжения так и сочетания мигренозной и напряжения, но они очень седативны.

Кластерные головные боли.

Так как кластерные головные боли начинаются быстро и происходят несколько раз в день, лучшее средство их лечения это ежедневные профилактические препараты. Эффективные превентивные средства включают верапамил, преднизолон, лития карбонат, метизергид и противоэпилептические средства - дивапроэкс и топирамат. Высокие дозы верапамила (480-720 мг/день) могут стать необходимыми. Рекомендуется электрокардиография перед началом лечения высокими дозами верапамила. Преднизолон и метизергид работают быстро и часто применяются с верапамилом или литием изначально для быстрого ответа и последующего ослабления пока работает верапамил или литий. Преднизолон обычно прописывается в дозе 60 мг/сутки и затем уменьшается в течении 2-3 недель. Было несколько докладов, что топирамид, дивалпроэкс и баклофен могут помочь при кластерных головных болях, но никаких контрольных исследований не было опубликовано, и клинически эти препараты не показывали себя очень эффективными.

100% кислород через маску, подаваемый со скоростью 8-10 л/мин в течении 10 минут обрывает острую кластерную боль в 50-60% случаях. Эрготамина тартрат, дигидроэрготамин, и любой из триптанов обычно очень эффективны, но они не рекомендуются для пациентов, которые испытывают несколько атак в день. К счастью, у пациентов с кластерными головными болями не развиваются рикошентные головные боли на частое применение эрготамин тартрата или триптаны, как у пациентов с мигренью.  

Метисергид единственный препарат, одобренный в США для лечения кластерных болей, но его больше нет на рынке. Он не используется часто, так как возможно развитие забрюшинного фиброза или других фиброзных осложнений. Метисергид не должен приниматься более 4-6 месяцев без перерыва в 4-6 недель. Как только пациент освобождается от атаки кластерной боли на несколько недель, профилактический прием препаратов должен снижаться или прекращаться. Он может начаться с возвращением следующего кластера.

Резюме.

- помочь страдающим мигренью определить и избегать возможные триггеры

- профилактический прием препаратов недостаточно при мигрени. Они могут в общем снижать частоту и тяжесть приступов атак.

- мигренозные абортивные препараты лучше работают когда начинают приниматься в начале атаки.

- пациенты с кластерными болями должны принимать превентивные препараты в начале кластера.

http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/neurology/headache-syndromes/#s0070

IHS (Международное Общество Головной боли)  критериями для эпизодической мигрени без ауры следующие:

А. Как минимум 5 атак соответствующие критериям В-Е.

В. Приступы головных болей длящиеся 4-72 часа.

С. Головная боль, имеет как минимум 2 из следующих критерия:

- унилатеральная локализация

- пульсирующий характер

- умеренная или тяжелая интенсивность болей

- ухудшается физической активностью

D. Во время приступа головной боли как минимум один из следующих:

- тошнота/или рвота

- фотофобия или фонофобия

Е. Симптомы, не обусловленные другим заболеванием

IHS критерии для эпизодических головных болей напряжения:

А. Как минимум 10 приступов, соответсвущим критериям В-Е

В. Приступы головных болей длятся 30 минут - 7 дней.

С. Головные боли имеют как минимум 2 из следующих признака:

- билатеральная локализация

- давящая/сжимающая

- мягкая или умеренная интенсивность болей

- не ухудшается рутинной физической активностью

D Оба из следующих

- нет тошноты или рвоты (анорексия может наблюдаться)

- не более чем только одна фотофобия или фонофобия (или или, но не оба)

Е. Симптомы не обусловлены другим заболеванием.

Патофизиология мигрени следующая:

1. Кортикальное распространение депрессии ->

2. Расслабление менингиальный сосудов ->

3. Активация периваскулярных чувствительных афферентных нервных окончаний тройничного нерва ->

4. Высвобождение вазоактивных нейропептидов из активированных чувствительных нейронов тройничного нерва, вызывая стерильное нейрогенное воспаление ->

5. Усиление вазодилатации и дальнейшее увеличение тригеминальной чувствительной активации вызывает интенсификацию болей

IHS Критерии для кластерных головных болей:

А. Как минимум 5 атак соответствующих критериям В-Е.

В. Тяжелая или очень тяжелая унилатеральная орбитальная, супраорбитальная и/или височная боль, длящаяся 15-180 минут если не лечить

С. Головная боль имеет как минимум 1 из следующих признаков:

1. Ипсилатеральное конъюнктивальную инъецированность и/или слезотечение

2. Ипсилатеральную носовую заложенность и/или риноррею

3. Ипсилатеральный отек глаза

4. Ипсилатеральную потливость лба или лица

5. Ипсилатеральный миоз и/или птоз

6. Чувство беспокойства и волнения.

D. Атаки имеют частоту от одной ежедневно до восьми в день.

Е. Симптомы не связаны с другим заболеванием.