ВИЧ

HIV for the Primary Care Physician

Определение

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека - это вирус инфицирующий CD4+ Т-хелперные клетки. Истощение числа этих клеток ведет к прогрессирующему снижению иммунитета. Когда число CD4+ Т-клеток снижается ниже 200 клеток/мм3 или развивается оппортунистическая инфекция у инфицированного больного, то это и называется синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД).

В США Центр Контроля и Предотвращения Заболеваний (CDC) пересмотрев свои рекомендации по поводу скрининга ВИЧ в 2006 о том, чтобы обследовать всех лиц от 13-64 лет, вне зависимости от факторов риска, пока в популяции не будет превалирование <0,1%. В более ранних рекомендациях, рекомендовалось обследоваться, основываясь на факторах риска. CDC рекомендуют, чтобы пациенты с высоким риском должны обследоваться ежегодно. В пользу универсального скрининга было то, что от 10% до 25% пациентов, которые были ВИЧ-положительны, не имели каких-либо значимых факторов риска. Накопилось большое количество доказательств, что начало лечения у бессимптомных пациентов более выйгрышно. Почти 25% лиц с ВИЧ, не знают о своей болезни, и почти половина передают его. Лица, которые знают о своем ВИЧ-носительстве более привержены избегать рискованного сексуального поведения.

HIV тесты как и очень чувствительны, так и специфичны. FDA подтвердило, что экспресс-тесты на ВИЧ более, чем на 99% чувствительны и 99% специфичны. Прогностическая ценность позитивности будет зависеть от превалирования в популяции испытуемых. Все позитивные экспресс-тесты, необходимо подтверждать, используя подтверждающий тест.

В ранних рекомендациях - пары, которые консультировались по поводу ВИЧ-тестирования, также надо было получать специфическое информированное согласие до тестирования, в новых рекомендациях где предполагается отказ от обследования, отдельное согласие не требуется на ВИЧ-тестирование. Однако некоторых штатах государственные законы могут потребовать консультации или отдельного устного или письменного согласия. (В США).

ВИЧ пациенты часто асимтомны, и тестирование пациентов, когда у них только появляются симптомы ВИЧ пропустит огромное количество пациентов. Как минимум, все руководства рекомендуют скрининговое тестирование по крайней мере пациентов с высоким риском. Частота новых случаев ВИЧ-инфицированных в США не снизилось, несмотря на знание о его передаче.

Патофизиология и история

HIV инфекция впервые описана в 1981, когда эпидемия Pneumocystis jiroveci (ранее идентифированная как Pneumocystis carinii) пневмонии (РСР) была отмечена среди гомосексуалистов. В 1984 г, HIV был определе как причинный вирус СПИДа. Впоследствии, два генетических типа HIV были идентифицированы. Предоминантный распространенный во всем мире ВИЧ типа 1 (ВИЧ-1). ВИЧ-1 в дальнейшем разделен на два субтипа (называемые также кладами), обозначаемые от А до К (объединенные в группу М), N и О. Более, чем 98% ВИЧ-1 инфицированных в США, вызваны подтипом В. ВИЧ тип 2 (ВИЧ-2) обнаружен в Западной Африке, особенно в Гвинея-Бисау, Гамбия и Сенегал, так же во Франции, Анголе и Мозабике. Болезнь, вызываемая ВИЧ-2 менее легко передается и медленнее прогрессирует, чем вызываемая ВИЧ-1.

ВИЧ вирус принадлежит к субсемейству лентивирусов РНК-содеражащих ретровирусов. Как и большинство ретровирусов, геном ВИЧ состоит из трех структурных генов - gag, pol и env. gag ген кодирует капсидные протеины вируса, env  - кодирует белок оболочки вируса, и pol - протеины, ответственные за репликацию вируса, включая RNA-зависимую DNA полимеразу, известную так же как обратная транскриптаза. К дополнению, несколько других регуляторных генов - включая nef, rev и tat.

Наиболее часто передача вируса происходит после повреждения кожных покровов или слизистых оболочек. ВИЧ инфекция происходит, когда оболочные субъединицы gp120 связываются с человеческим CD4+ Т-клеточным рецептором, находящийся в первую очередь на лимфоцитах и моноцитарных макрофагах. К дополнению, связывание также требует наличие на хозяйской клетке хемокинового рецептора CCR5 или CXCR4. Вирус окружает, затем сливается с хозяйской клеткой, высвобождая вирусную сердцевину в хозяйскую клетку. Вирусная DNA синтезировав обратную трансктриптазу и встраивается с хозяйский геном с помощью протеиновой интегразы. Как только продукт вирусного гена транскрибирован и собран, ВИЧ протеаза опосредует упаковку новых вирионов для высвобождения в сыворотку и распространение инфекции.

Со временем, инфицированные пациенты имеют прогрессирующее снижение CD4+ лимфоцитов, хотя на ранних стадиях заболевния это не ассоциировано с увеличенной иммуносупрессией. Скорость потери CD4+ клеток различна и зависит от вируса и хозяина. В среднем, инфицированные больные теряют 40-80 кл/мм3/год. У части пациентов прогрессирует быстро, однако около 5% инфицированных, называемых также длительно непрогрессирующие, мало или не имеет прогрессии клиники заболевания, или снижение СD4+ более 10 лет, даже без антиретровирусной терапии.

Передача вируса происходит через инфицированные телесные жидкости, включая кровь, семя, вагинальный секрет. Наиболее частые формы передачи - сексуальные контакты (мужчина-мужчина или гетеросексуальный секс), парентеральное распространение через кровь и продукты крови, и вертикальное распространение во время беременности. Величина риска будет зависеть от воздействия и степени виремии источника. Например, риск ВИЧ-передачи от известного ВИЧ-позитивного лица реципиенту во время анального секса 0,1%-0,3%, тогда как передача во время вагинального полового акта на эпизод 0,08%-0,2%. Чрезкожная передача иглой или во время инъекционных процедур 0,3%-0,67% за раз. Риск вертикальной передачи от матери плоду без какой либо превентивной терапии составляет 25%. Эффективность трансмиссии увеличивается с большей степенью виремии источника и наличие одновременно передаваемых половым путем заболеваний.

Признаки и симптомы

Острая ВИЧ-инфекция

Примерно в 40-90% случаев ВИЧ сероконверсия ассоциирована с клиническим синдромом, таким как острая или первичная ВИЧ инфекция, или острый ретровирусный синдром. В одном проспективном исследовании, среди лиц с симптомами, появляющихся в момент сероконверсии, 95% обратились к врачу. Тем не менее, острая ВИЧ инфекция редко диагностируется, частично потому что симптомы многообразны. От начала заболевания в первые 2-6 недель, после вирусной трансмиссии и, как полагают, что коррелирует с пиком виремии, их число достигает свыше 1 млн вирусных копий/мл. Лихорадка (в среднем 38,9 гр.Цельсия), сыпь, лимфаденомапатия, неэксудативный фарингит, и каждый симптом присутствует как минимум у 70% больных (Табл.1). Наиболее часто, сыпь, напоминающая вирусную экзантему с эритематозным макуло-папулярным повреждением на лице и туловище, хотя были описаны различные типы сыпей. Головная боль с или без цереброспинальным плеоцитозом, миалгия, гастроинтерстициальные симптомы наиболее характерны. Хотя встречаются только у 5-20% пациентов оральные или генитальные язвы - они могут быть важными диагностическими ключами. Лабораторные аномалии, особенно лейкопения, тромбоцитопения и повышенные трансаминазы, не часты. Оппортунистические инфекции, такие как кожно-слизистый кандидоз и PCP могут манифестировать во время острой ВИЧ-инфекции, как результат переходного, но драматического снижения CD4+ клеток, вызванного высоким уровнем виремии.

Таблица 1. Острая ВИЧ инфекция: симптомы и их частота

Симптомы или признаки	Частота (%)
Лихорадка	96
Головная боль	32
Лимфоаденопатия	74
Тошнота и рвота	27
Фарингит	70
Гепатоспленомегалия	14
Сыпь	70
Потеря веса	13
Миалгия и артралгия	54
Молочница	12
Диарея	32
Неврологические симптомы	12
Оральные или генитальные язвы	5-20

http://www.aidsinfo.nih.gov/contentfiles/AdultandAdolescentGL.pdf.

Симптомы острой ВИЧ-инфекции самоограничены и коррелируют с виремией. После достижения высоких уровней, потом снижается до постоянной величины, а число CD4+ восстанавливается. ВИЧ-1 специфические Т-лимфоциты появляются в высоких титрах, и играют важную роль в контроле репликации вируса. Количество вируса и тяжесть начальных симптомов являются прогностическими характеристиками развития болезни.

Хроническая ВИЧ-инфекция

Различные исторические данные, выводи физикального обследования и лабораторных отклонений должны побуждать для идентифицирования лиц с ВИЧ инфекцией. Как ожидалось, эти находки более очевидны у пациентов с более тяжелой степенью заболевания. Часто, начальный диагноз ВИЧ инфекции делается, когда у пациента развивается СПИД состояние. (Табл.2). Однако, проницательный врач может часто определить признаки и симптомы ВИЧ инфекции ранее в других заболеваниях, назначая соответствующую терапию и профилактику до того, как болезнь значительно разовьется.

Таблица 2. Индикаторные состояния в 1993 определяющие случаи по надзору СПИДа

Кандидоз пищевода, бронхов, трахеи или легких

Рак шейки матки, инвазивный

Кокцидиомикоз, внелегочный

Криптококкоз, внелегочный

Криптоспоридоз, хронический кишечный (длительностью более 1 месяца)

Цитомегаловирусная болезнь любого органа кроме печени, селезенки и лимф.узлов

Энцефалопатия, обусловленная ВИЧ

Простой герпес кожи и слизистых с язвами, длительностью более 1 мес, или бронхит, или пневмония, или эзофагит

Гистоплазмоз, внелегочный

Изоспороз, хронический кишечный (длительностью более 1 мес)

Саркома Капоши

Лимфома, Беркитта, иммунобластная, или первичная нервной системы

Mycobacterium avium  комлекс или M. kansasii, экстрапульмонарный

M.tuberculosis в любой области

Pneumocystis jiroveci пневмония

Рецидивирующая бактериальная пневмония (2 или более раз в год)

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия

Salmonella септицемия, рецидивирующая

Токсоплазмоз, ЦНС

Синдром истощения, вызванный ВИЧ

Анамнез каждого заболевания  может также наводить на ВИЧ инфекцию. Инфекционные заболевания, такие как, активный туберкулез, рецидивирующая внебольничная пневмония, кандидоз пищевода, и либо мультидерматозный herpes zoster или zoster у молодых взрослых должны служить показаниями для обследоваться на ВИЧ. Неопластические заболевания, такие, как В-клеточная лимфома, тяжелые анальная или шейки матки дисплазия, или инвазивная карцинома и саркома Капоши - показания к тестированию на ВИЧ, как и идиопатическая дилатационная кардиомиопатия. Лихорадка неясной этиологии или необъяснимая потеря веса всегда должны включать тестирование на ВИЧ, даже у стариков, без идентифицированных факторов риска.

Различные результаты физикального обследования могут предположить сосуществование ВИЧ инфекции. Осмотр кожи может иметь особенно показателен. Себорейный дерматит или контагиозный моллюск - очень характерны для ранней стадии заболевания, так же как и псориаз. Оральный кандидоз или волосатая лейкоплакия типичны для дефицита CD4+ до уровня ниже 500 кл/мм3. Генерализованная лимфоаденома - также характерна. Рецидивирующие или тяжелые поражения простым вирусом могут быть признаками скрытой ВИЧ-инфекции. Неврологические признаки, такие как необъяснимая периферическая нейропатия или деменция являются подозрительными на ВИЧ.

Результаты физикального обследования могут предположить сосуществование ВИЧ инфекции. Осмотр кожи особенно показателен. Себорейный дерматит или контагиозный моллюск - очень характерны для ранней стадии заболевания, так же как и псориаз. Оральный кандидоз или волосатая лейкоплакия типичны для дефицита CD4+ до уровня ниже 500 кл/мм3. Генерализованная лимфоаденома - также характерна. Рецидивирующие или тяжелые поражения простым вирусом могут быть признаками скрытой ВИЧ-инфекции. Неврологические признаки, такие как необъяснимая периферическая нейропатия или деменция являются подозрительными на ВИЧ.

При лабораторных исследованиях, идиопатическая тромбоцитопения, необъяснимая анемия, нейтропения, и/или лейкопения - часто ранние ключевые признаки обусловленные ВИЧ-инфекцией. Подъем общего белка или глобулиновых фракций также значимы.

Диагностика

С тех пор, как выяснили, что ВИЧ вызывает СПИД, было разработано множество тестов, целью которых определние ВИЧ-инфекции и оценка стадии заболевания. Однако, на сегодняшний день в рутинной практике используется несколько.

Серологические тесты

Основными тестами для диагностики ВИЧ-1 инфекции являются иммунноферментный анализ (ELISA) и вестрен-блоттинг. Оба обнаруживают хозяйские АТ к ВИЧ. ELISA - начальный скрининговый тест и с чувствительностью и специфичностью более 99%. Ложно-отрицательные результаты ELISA случаются чаще, когда проводится тестирование у недавно инфицированного пациента до того, как АТ ответ развился (период окна). Большинство позитивных ELISA обнаруживаются уже на 10-14 день после инфицирования, хотя сероконверсия у некоторый может удлиняться. Ложно-отрицательные результаты получаются редко у пациентов на последней стадии заболевания и у лиц с N- или О ВИЧ-1 инфекцией. Ложно-положительные результаты бывают в различных ситуациях, включая наличие аутоиммунные заболевания у пациента, множество родов, заболевание печени, так же как частые трансфузии, гемодиализ и вакцинации. Изолированный позитивный ELISA никогда не должен рассматриваться как доказанная ВИЧ-инфекция, и врач должен должен проинформировать об этом пациента.

Подтверждающее исследование для устойчиво положительного ELISA результата - это вестерн-блоттинг тест, который определяет антитела, специфичные для ВИЧ белков. Позитивным тестом считается тот, в котором существует две полоски соответствующие двум из трех белков - оболочным gp41 и gp120/160 и вирусный капсидный белок p24. Отрицательный вестерн-блоттинг - это когда нет позитивных полосок, но исследование с любым положительным результатом, не соответствующим указанным выше критерием, считаются неопредленным. Пациенты с персистирующим положительным ELISA результатом, в 4%-20%  имеют неопределенный вестерн-блоттинг. Неопределенные результаты могут иметь место в промежутке временного окна, между инфицированием и сероконверсией. Кроме того, другие состояния, такие как аутоиммунное заболевание может вести к неопределяемому результату исследования. Вестерн-блоттинг имеет специфичность в 97,8%; таким образом ложно-положительные результаты могут встречаться. Пациенты с ложно-положительными результатами ELISA и вестерн-блоттингом  встречаются редко (6-7 на 1 000 000 тестов).

Диагностика ВИЧ-2 инфекции требует ELISA исследования, которое будет определять ВИЧ-2 антитела, и последующего ВИЧ-2 специфичного вестерн-блоттинг теста. Многие доступные в настоящее время ELISA  исследования определяют или ВИЧ-1 или ВИЧ-2, однако ВИЧ-2 специфичные ELISA также доступны.

Количественное ВИЧ-тестирование

Количественное тестирование на плазменную ВИЧ РНК (вирусная нагрузка)  - наиболее часто используемый метод, для оценки ответа на антивирусную терапию или предсказания прогрессии заболевания. Несколько методов для измерения вирусной нагрузки доступны, включая количественное определение вирусного РНК полимеразной цепной реакцией (ПЦР), анализы с разветвленной цепи ДНК, и амплификация последовательности нуклеотидных кислот. В настоящее время ПЦР РНК - наиболее часто используется, но не должен применять для диагностики ВИЧ инфекции, пока не рассматривается острая ВИЧ-инфекция. ВИЧ-инфицирование лица могут также иметь неопределяемый подъем вирусов и при отсутствии антивирусной терапии, а ложно-положительный результат достигает 3%. Когда врач подозревает острую ВИЧ инфекцию, у пациента с соответствующими симптомами, а ELISA-вестерн блоттинг тесты отрицательны или неопределяемы, вирусное нагрузочное тестирование может быть полезно. С начальной виремией, до развития иммунного ответа на вирус, вирусный подъем очень высок, и часто достигает более 100 000 копий/мл. Низкие подъемы (менее 15 000 копий/мл) с негативным серологическим результатом могут встречаться в ложно-позитивных ПЦР тестах и должны повторяться.

Количественное измерение провирусной ДНК также может быть полезно для определия веремии до сероконверсии. Измерение р24 антигенемии также может быть информативно в определении ВИЧ инфекции до сероконверсии. Однако в итоге, ВИЧ ДНК или РНК могут быть определены на 2 или 3 дня ранее, чем р24 антиген. Как результат, тестирование на вирусную нагрузку становится предпочитаемым методом для диагностики острой ВИЧ-инфекции. Исследования р24 антигена могут быть полезны чтобы помочь определиться в смущающих серологических или количественных результатах исследований.

В итоге, серологическое тестирование - золотой стандарт в диагностике ВИЧ инфекции и должен проводится всем пациентам, у которых подозревается ВИЧ инфекция. Исследования на вирусную нагрузку не играют диагностической роли при состоявшейся ВИЧ инфекции. Когда подозревается острая ВИЧ-инфекция, исследование на вирусную нагрузку может быть проведено, в дополнении к серологическим исследованиям. Негативные серологические исследования  и высоко позитивный вирусный подъем (более 15 000 копий/мл) предполагает острую ВИЧ-инфекцию. Эти пациенты должны быть срочно переданы ВИЧ-специалисту, однако сероконверсия должна  задокументироваться в последующие недели и месяцы. Неопределяемый вестерн-блоттинг тест предлагает дальнейшее наблюдение. Как минимум, исследование должно повториться через 6 месяцев, после первого исследования, для прояснения, было ли неопределяемый тест - результатом происходящей сероконверсии.

Терапия

Соответствующее лечение ВИЧ инфицированного пациента требует значительно больше, чем назначение антиретровирусной терапии. Начальная оценка пациента с ВИЧ-инфекцией должно включать внимательный сбор медицинского и социального анамнеза, включая альтернативные и альтернативные добавки, тщательный визикальный осмотр. Врач должен узнать об информированности пациента о ВИЧ, понимании причины заболевания, эмоциональное настроение, и наличие или отсутствие поддерживающих систем. Обсуждение практики безопасного секса и контрацепции жизненно важно. Информирование половых партнеровом также обсуждается. Уставновление прочных доверительных отношение и планирование отдаленных принципов - очень ценны на ранних стадиях заболевания.

Несколько базовых лабораторных исследований помогут в установлении плана лечения терапии, выборе препаратов для антиретровирусной терапии и руководства для профилактики. (Таблица 3). ВИЧ инфекция должна быть оценена количеством CD4+ клеток и измерением ВИЧ вирусной нагрузки.

Таблица 3. Начальная вирусная оценка ВИЧ-инфицированного пациента

Общий анализ крови с подсчетом дифференцирующихся клеток и тромбоцитов

Определение уровня электролитов, уровня мочевой кислоты, креатинина, трансаминаз, щелочной фосфотазы, ЛДГ

Неспецифический антифосфолипидный (реагиновый) тест (RPR) и VDRL (тесты на сифилис)

Определение Toxoplasma gondii immunoglobulin G (IgG)

Гепатиты B and C

Подсчет CD4+

Количественный уровень HIV RNA

HIV генотип

Purified protein derivative (PPD) тест (туберкулез)

Исследования на уровни cytomegalovirus IgG, hepatitis A IgG

Рентгенография органов грудной клетки

Рекомендуются ежегодные офтальмологические и стоматологические осмотры. Консультация диетология и социального работника оказываются полезными.

Превентивная терапия

Профилактика является существенным моментом в терапии ВИЧ-инфицированных пациентов. Некоторые инфекции могут быть минимализированы избеганием сырых или плохо приготовленных продуктов, таких как, морепродукты, яйца, мясо, воздержанием от питься озерной и речной воды, избеганием контакта с кошачьим лотком и животных с диареей,и учреждение тщательного мытья рук. История вакцинаций должна быть тщательно просмотрена. Все пациенты должны вакцинироваться пневмококковой вакциной, с ревакцинацией каждые 3-6 лет. Рекомендуется вакцинация от гриппа, также как и от гепатита В, если пациент серонегативен. Хотя вакцинация гепатита В назначается при наличие у пациента гепатита В или С, большинство клиницистов рекомендуют вакцинацию всем серонегативным пациентам. Вакцинация от столбняка назначается каждые 10 лет. В настоящее время, живые вакцины не рекомендуются пациентам в отдаленной стадии заболевания. Безопасность этих вакцин (ветрянка, корь-краснуха-паротит, желтая лихорадка) на ранних стадиях заболевания неизвестны и должны рассматриваться в индивидуальных случаях. Инактивированные вакцины для тифа (ViCPS) и полиомиелита должны назначаться по необходимости, и не живые вакцины.

Пациенты с продвинутой ВИЧ инфекцией также нуждаются в профилактике оппортунистических инфекций. При CD4+ менее 200 клеток/мм3 (или процент CD4+ менее 14), профилактика против PCP (Pneumocistis pneumonia) должна быть начата незамедлительно, потому что случаи этого заболевания достигают 20% пациентов за год при отсутствии профилактики. Первая линия средств - триметоприм-сульфаметоксазол (TMP-SMX), по двойной дозе ежедневно. Дапсон (dapsone) 100 мг/сут рекомендуются пациентам, толерантным к TMP-SMX. Когда число CD4+ клеток падает ниже 100 кл/мм3, пациенты с положительным IgG к T.gondii, требуют профилактики, для предотвращения реактивации. Ежедневный прием TMP-SMX опять является препаратом выбора. Пациентам, получающим дапсон, еще необходимо добавить пиреметамин. Хотя профилактика Mycobacterium avium (MAC) рекомендуется при CD4 ниже 50 кл/мл3, профилактика никогда не начинается, и активное МАС должно быть исключено, прежде чем начать профилактику. Наиболее частая схема - азитромицин 1200 мг/неделю.

Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ,HAART)

В последнее десятилетие, выбор ВААРТ становится все более сложным процессом. Единая схема больше не подходит для всех пациентов, даже в качестве начальной терапии. Соответствующий индивидуальный выбор ВААРТ должен быть оставлен на ВИЧ-специалиста.

Идеальное время для начала ВААРТ остается не ясно. Последние руководства  предлагают начало ВААРТ позднее, чем рекомендовалось в предыдущих, из-за возникающих проблем лекарственной резистентности и побочных эффектов, в сочетании с неопределенной пользой. Хотя решение о начале ВААРТ должно быть индивидуальны в каждом случае, настоящее руководство рекомендует начало антиретровирусной терапию для пациентов с числом CD4+ клеток менее 200 кл/мм3 или пациентов с диагнозом СПИД, вне зависимости от числа CD4+ клеток. Терапия должна быть предложена пациентам с числом CD4 клеток ниже 350 кл/мм3. Большинство клиницистов откладывают терапию при количестве CD4+ клеток более 350 кл/мм3, но может рассматриваться терапия, если вирусная нагрузка достигает 100 000 копий/мл.

В настоящее время терапия должна почти всегда включать минимум три агента, а чаще и больше, выбранных из 4 лицензированных классов лекарств: нуклеозидные ингибиторы нуклеотидной обратной транскриптазы (NRTIs), ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (NNRTIs), протеазные ингибиторы (РIs) и ингбиторы вхождения (слияния). Агенты других классов, такие как антагонисты хемокиновых рецепторов, ингибиторы интегразы, и ингибиторы созревания - в разработке.

В рекомендованных схемах первой линии терапии составляют основу два агента NRTI и также NNRTI или один или два PI. В настоящее время, РI обычно прописываются в усиленных схемах, низкие дозы ритонавира добавляются к активному РI, не для антивирусной работы, но как ингибитор печеночного метаболизма более активного агента. Что увеличивает уровни активного препарата, улучшается его эффективность и часто позволяет увеличивать интервалы дозировки. Дополнительная выгода в усиленном РI - более высокий барьер для резистентности, улучшение долговременности схемы в сравнении с неусиленными схемами PI. Департамент здравоохранения и социальных услуг(DHHS) обозначила один NNRTI-содеражий антиретровирусный препарат и три PI-содержащих преарата - как предпочитаемые режимы для пациентов, не получавших ранее терапию или первично резистентных пациентов. Вот следующие: efavirenz (или lopinavir-ritonavir) дважды в день, или fosamprenavir плюс ritonavir дважды в день (or atazanavir плюс ritonavir) плюс zidovudine-lamivudine или tenofovir-emtricitabine.

Только 45% пациентов, принимающих 90-95% от прописанных дозировок антиретровирусных препаратов достигнут вирусной супрессии (менее 400 копий/мл), в сравнении с 78% тех, кто принимает более, чем 95% от их дозировок. Неполное вирусная супрессия ведет к развисию лекарственной резистентности.

Побочные эффекты антиретровирусной терапии существенны и врач общей практики должен знать о них.

Талица 4: Выборочные Общие Побочные Эффекты (ПЭ) Вызванные Антиретровирусными Препаратами

Лекарственный препарат	ПЭ уникальные для ЛП	ПЭ обще для всех классов
Нуклеозидные и нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы
Zidovudine (AZT, ZDV)	Анемия, нейтропения, миопатия	Лактатный ацидоз с печеночным стеатозом  (чаще встречаются с d4T) Липодистрофия
Didanosine (ddI)	Периферическая нейропатия, панкреатит
Zalcitabine (ddC)	Периферическая нейропатия
Stavudine (d4T)	Периферическая нейропатия
Lamivudine (3TC)
Abacavir	Синдром гиперчувствительности
Tenofovir	Синдром Фанкони
Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors
Nevirapine	Гепатиты	Сыпь
Delavirdine
Efavirenz	CNS symptoms
Protease Inhibitors
Indinavir	Нефролитиаз, неконхъюгированна гипербилирубинемия	Fat maldistribution,* GI intolerance, hyperglycemia, lipid abnormalities
Ritonavir
Nelfinavir
Saquinavir
Fosamprenavir
Lopinavir-ritonavir
Atazanavir	Unconjugated hyperbilirubinemia
Tipranavir
Darunavir
Entry Inhibitors
Enfuvirtide	Injection site reactions

Постконтактная профилактика (PEP)

Работники здравоохранения имеют высокий риск заражения ВИЧ инфекцией через контакт с инфицированными тканями. Кровь, цереброспинальная жидкость, сперма и вагинальный секрет, перитонеальная, плевральная и амниотическая жидкости, так же как и образцы тканей, могут все передавать ВИЧ-вирус, в то время как бескровная моча, слюна, слезы, пот и рвота не могут. Подкожный контакт (укол иглой) несет риск передачи 0.3%, в то время при контакте слизистыми (например, брызги) передается меньше вируса и вероятность сероконверсии ниже (0,01% за раз). Риск подкожного заражения возрастает, когда кровь видна на предмете, вызвавшем повреждение, когда устройство было вене или артерии пациенте-источнике, когда повреждение глубокое, или когда пациент-источник умер в течении 60 дней после события. Ретроспективные данные, данные по животным, и дынные по передаче от матери к ребенку - все предполагают немедленную антиретровирусную терапию после контакта, чтобы снизить риск сероконверсии ВИЧ. В настоящее время, рекомендуется назначение базовых (двух препаратов) или расширенных (три и более ЛС) антиретровирусных средств, основываясь на степени контакта и уровня виремии у пациента-источника. Наиболее часто прописываются зидовудин-ламивудин или тенофовир-эмтрицитабин, с дополнителненительной лопинавир-ритонавир или эфавиренц (efavirenz) если предпочитается расширенная схема. Специфическая схема может быть изменена, если известно, что пациент-источник резистентентный вирус. Постконтактная схема должна продолжаться в течении 4 недель, если нет токсических реакций и первая доза должа быть назначена как можно раньше. Последующее тестирование рекомендуется через 6 недель, 3 месяца и 6 месяцев.

PEP эффективна на 80% в предотвращении передачи ВИЧ после укола иглой. Чем раньше начнется лечение, тем лучше, и 72 часа не играют роли.  Общий риск получить ВИЧ после укола иглой составляет 0,3%. Риск возрастает с более высокорисковым контактом (видимая кровь в игле, полая вынутая игла из вены пациента) и высокорисковые пациенты (конечная стадия СПИД или высокий уровень вируса в крови, как в этом случае). Менее, чем 50% работников здравоохранения кто начинает и заканчивает РЕР терапию, в основном из-за широкого спектра побочных эффектов. Повторное тестирование на сероконверсию ВИЧ рекомендуется через 6 недель, 3 месяца и 6 месяцев, так как инкубационный период может быть удлинен, из-за начатой антиретровирусной терапии. Если пациент приобретает гепатит С от укола иглой, рекомендуется также провести тестирование на ВИЧ через 12 месяцев, так как есть отдельные данные, сообщающие о задержке сероконверсии ВИЧ при таком сценарии.

Обе, как 2- так и 3-х-препаратные схемы рекомендуются в зависимости от типа контакта или пациента. Для работников здравоохранения с высоким риском контакта или от пациента высокого риска, должна быть назначена 3-препаратная схема. В случаях  контакта с  низким риском (поверхностное повреждение) или пациента низкого риска (бессимптомный или с низкой степенью виремии) рекомендуется 2-лекарственная схема. Базовая схема содержит 2 препарата ингибитора нуклеотидной обратной транскриптазы (NRTI). Третий препарат - ингибитор ненуклеотиный обратной транскриптазы (NNRTI)  или протеазный ингибитор (PI) может быть добавлен при 3-х лекарственной схеме. При планировании беременности или беременности рекомендует избегать NNRTI (efavirenz) - так как продемонстрировал тератогенные свойства. Поэтому мы рекомендуем назначать в таких случаях 3-х лекарственную схему с ингибитором протеазы.